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CURA PER I PAZIENTI
TUMORE DELLA PROSTATA

* WHO. International Agency for Research on Cancer. Italy. 2020.
**AIOM

I SINTOMI
La maggior parte dei tumori della prostata si sviluppano lentamente e sono asintomatici. In genere i sintomi urinari sono dovuti all’ipertrofia prostatica benigna ma non è detto, per questo controlli e prevenzione fanno la differenza. Il tumore della prostata può causare i seguenti sintomi: aumentata frequenza minzionale, getto debole, sangue nelle urine, disfunzione erettile, incontinenza urinaria, stipsi, dolore alle anche, alla schiena, al torace,
I “check-up”, gli screening e i test diagnostici consentono di intervenire con maggior rapidità e in fasi precoci, ma hanno anche la capacità di sovrastimare l’incidenza di malattie.
La diagnosi del carcinoma prostatico ha visto un’ evoluzione importantissima negli ultimi 20-30 anni grazie al test di screening PSA. In precedenza ci si rivolgeva all’urologo con i sintomi della malattia avanzata. Oggi il PSA è un test di massa, che può addirittura determinare una sovra diagnosi di malattie che hanno bassa probabilità di evolvere in forme aggressive e per le quali i trattamenti producono effetti collaterali superiori rispetto al beneficio terapeutico. E ‘quindi importante che il test del PSA sia sempre associato a una visita periodica dall’urologo.

IL NOSTRO ITER DIAGNOSTICO
L’interpretazione di un valore anomalo del PSA deve tener conto di vari fattori: precedenti dosaggi, esplorazione rettale da parte dell’urologo ed esami radiologici disponibili.
La Risonanza Magnetica multiparametrica (RMmp) ha modificato sostanzialmente l’iter diagnostico e terapeutico. Infatti, nel caso di sospetto clinico di tumore della prostata raccomandiamo una biopsia prostatica Eco-guidata; tuttavia, se la RMmp identifica un’area sospetta, procediamo con una Biopsia prostatica Fusion (Eco/RM guidata).

A OGNI DIAGNOSI UNA TERAPIA
Il carcinoma prostatico può presentarsi in una forma indolente, localizzata, extra prostatica anche detta localmente avanzata e metastatica. Ognuna di queste diagnosi merita un trattamento diverso.

Quando può essere evitato l’intervento?
Tumore della prostata localizzato a basso rischio di progressione

In casi selezionati di diagnosi di tumore della prostata localizzato in pochi punti della ghiandol, e a basso rischio di progressione, l’opzione terapeutica sicura e standardizzata che proponiamo prevede la sorveglianza attiva, cioè il monitoraggio della neoplasia prostatica secondo un calendario ben definito di visite ed esami. La sorveglianza attiva segue diversi protocolli clinici e ne esiste uno italiano che coinvolge più centri di riferimento, tra cui anche il nostro. L'obiettivo è evitare i trattamenti e i relativi effetti collaterali, delle forme neoplastiche dal punto di vista prognostico indolenti, ossia che con buona probabilità non subiscono modifiche durante l’arco di vita del paziente. Tuttavia tali forme potrebbero modificarsi nel tempo e diventare più estese o maggiormente aggressive, pertanto la necessità di eseguire uno stretto monitoraggio attraverso controlli periodici che rendono il percorso maggiormente sicuro di identificare precocemente variazioni della malattia.

Quando invece è necessario un trattamento radicale?
Tumore della prostata confinato alla ghiandola o localmente avanzato

La chirurgia
Nei pazienti che hanno una malattia confinata alla ghiandola o localmente avanzata sappiamo oggi che la chirurgia così come la radioterapia sono due opzioni terapeutiche che hanno un'efficacia consolidata a distanza di dieci anni dall’esordio della malattia.
L’intervento chirurgico consiste nell’asportazione completa di prostata e vescicole seminali. In caso di malattia a rischio intermedio o elevato, sarà necessario eseguire la linfadenectomia pelvica, ovvero asportare i linfonodi loco-regionali. La quasi totalità dei nostri interventi è eseguita per via robotica che ha trovato nella prostatectomia radicale, il suo cavallo di battaglia. I risultati oncologici sono ottimali, ma soprattutto i risultati funzionali sono incredibilmente cambiati con l’avvento del Robot da Vinci. I nostri dati, e la letteratura generale, registrano un'incidenza minima di incontinenza urinaria, inferiore al 10% e, in casi selezionati, è possibile seguire il risparmio della funzione erettile grazie alla chirurgia robotica, con risultati di preservazione che sfiorano il 70-80%.

La radioterapia
La Radioterapia costituisce la prima opzione terapeutica per i pazienti con età avanzata e patologie concomitanti.
Presso i nostri Istituti utilizziamo tecnologie che permettono metodiche di irradiazione di elevata precisione quali: la radioterapia a intensità modulata, la radioterapia volumetrica, la radioterapia guidata dall’imaging, la radiochirurgia robotica con cyberknife.

La Crioterapia
Tra le terapie ablative, cioè quelle che non prevedono l’asportazione della ghiandola bensì il suo trattamento locale, si colloca la crioterapia che attraverso delle termosonde induce la distruzione, per mezzo del congelamento, del tessuto prostatico con cui vengono a contatto.
Tale trattamento non prevede l’esame istologico della prostata e si dedica a pazienti con età avanzata o comorbidità elevate, come alternativa al trattamento chirurgico, essendo meno invasivo e con un tasso di complicanze decisamente minore. Inoltre tale trattamento, quando clinicamente indicato, può essere modulato su i due lobi prostatici o solo su uno (emiablazione).

Agire su più Fronti: Chirurgia-Radioterapia-Farmaci Ormonali
Tumore della prostata ad alto rischio di progressione

I pazienti che hanno una malattia ad alto rischio di progressione tumorale si giovano della combinazione dei trattamenti (terapia multimodale): chirurgia, radioterapia e ormonoterapia, rispettivamente in questo ordine o diversamente.
Una opzione possibile è attiva presso il nostro istituto in casi selezionati, nell’ambito di un protocollo (PROTEUS) che prevede il trattamento ormonale prima e dopo l’intervento chirurgico e lascia la radioterapia come opzione adiuvante (cioè dopo la chirurgia) o di salvataggio (ossia al presentarsi della recidiva di malattia).

Tumore della prostata Metastatico
Nei tumori metastatici, che si estendono ad altri organi (ossa, polmoni, fegato) o ai linfonodi fuori dalla pelvi raccomandiamo la terapia ormonale; se il volume di malattia è elevato può essere indicata una chemioterapia o un trattamento ormonale con antiandrogeni di nuova generazione.
La chemioterapia per il tumore della prostata è comunque riservata SOLO a casi molto avanzati di malattia.

Tumore della prostata avanzato e resistente ai farmaci ormonali
Se la malattia non metastatica o metastatica dovesse sviluppare nel tempo una resistenza alla terapia ormonale (tumore della prostata resistente alla castrazione) ulteriori linee terapeutiche sono possibili con farmaci ormonali di nuova generazione, terapia radio-metabolica o chemioterapia.
Fino a qualche tempo fa le alternative farmacologiche puntavano tutte alla terapia di deprivazione androgenica, oggi con l’avanzare della ricerca clinica, abbiamo farmaci specifici di nuova generazione, chiamati super antiandrogeni, in grado di superare la resistenza ai farmaci ormonali di primo livello. Tali farmaci hanno il vantaggio di condurre a una stabilizzazione del PSA, che può durare anni, con la possibilità di passare a linee terapeutiche successive con differenti molecole nei casi in cui si sviluppasse resistenza anche a questi. Questo processo ci sta accompagnando alla cronicizzazione della malattia.

RICERCA E INNOVAZIONE CONTINUA
Ci occupiamo di studi in tutti i settori per il carcinoma prostatico: chirurgico, ricerca di laboratorio, ricerca clinica.

Biopsia Liquida, per una diagnosi di precisione e indolore
Per la diagnosi, il futuro è il test per la biopsia liquida che permetterà di evitare di fare indagine invasiva istologica come avviene per la biopsia prostatica. Questo test nei risultati preliminari sembra avere un’ accuratezza superiore al 90%, si esegue attraverso un semplice prelievo ematico che identificando una precisa alterazione genetica, si associa ad una elevata probabilità di avere una neoplasia prostatica.

Ricerca Chirurgica: l’innovazione tecnologica che cambia la vita del paziente
Nel filone della ricerca che riguarda la chirurgia, l’Urologia del Regina Elena ha ideato nell’ultimo decennio tecniche chirurgiche moderne che hanno rivoluzionato il trattamento di patologie uro-oncologiche, abbandonando completamente gli approcci a cielo aperto e laparoscopico. La prostatectomia radicale robotica rappresenta un vantaggio concreto e misurabile nella qualità di vita dei pazienti che affrontano l'intervento e che grazie al nostro contributo scientifico continua ad evolvere.
Nel caso di tumori della prostata ad alto rischio di progressione, una opzione possibile è attiva presso il nostro istituto in casi opportunamente selezionati, nell’ambito di un trial clinico che prevede il trattamento ormonale con antiandrogeni di nuova generazione prima e dopo l’intervento chirurgico, lasciando la radioterapia come opzione adiuvante (cioè dopo la chirurgia) o come salvataggio (ossia al presentarsi della recidiva di malattia).
Inoltre, la terapia ablativa focale (con laser o crioterapia) del tumore della prostata, non ufficialmente indicata dalle linee guida, viene eseguita, quando clinicamente possibile, nell’ambito di protocolli attivi nell’Istituto e garantisce una ulteriore opzione di trattamento conservativo delle funzioni sessuali e della continenza urinaria.

La radioterapia
Tale metodica ha avuto un'evoluzione importante divenendo sempre più modulata sul bersaglio della malattia. Per la radioterapia la ricerca è impegnata sulla terapia focale: una metodica che nel caso del tumore alla prostata, mira a colpire solo l'area della neoplasia, proteggendo la ghiandola, e consentendo così di annullare gli effetti collaterali.
I nostri Istituti offrono un percorso di cura di ultima generazione, grazie al Cyberknife, un sistema radiochirurgico che produce radiazioni ionizzanti, a carica energetica tale da permettere di trattare lesioni profonde, di grandezza fino ad alcuni centimetri. Numerosi sono i vantaggi rispetto alla radioterapia con acceleratori lineari tradizionali: minore volume irradiato che si traduce in un rischio minore di effetti collaterali e migliore qualità della vita; possibilità di erogare dosi maggiori di radiazioni, cui consegue una maggiore probabilità di successo oncologico. L’entità del beneficio dipende da alcune caratteristiche della malattia, che candidano o meno il paziente a usufruire del trattamento. Una visita specialistica radioterapica preliminare è in grado di valutare se la tecnica radiochirurgica sia indicata. Studi clinici sono in corso per il trattamento della malattia in sole tre sedute.

I FARMACI DEL FUTURO CONTRO LE METASTASI
Gli studi in campo terapeutico mirano a combattere anche la malattia resistente alla castrazione: presso i nostri Istituti sono attivi diversi trial clinici per lo sviluppo dei nuovi farmaci.
Nel cancro della prostata metastatico, che non risponde più ai trattamenti, e in presenza di specifiche mutazioni del Dna del tumore, quali quelle dei geni BRCA1 e BRCA2 la ricerca sta puntando agli "inibitori di Parp". Si tratta di una strada molto promettente. Ad oggi, in Italia non c'è ancora il via libera ufficiale e il trattamento non è accessibile a tutti. Il punto centrale è quello di rendere sempre più disponibili test genetici per i pazienti candidabili, con cancro metastatico e resistente alle terapie. In Italia circa 20mila pazienti hanno una resistenza alla terapia ormonale: fra questi in media circa 3mila pazienti potrebbe presentare le mutazioni. Nel 50% di queste persone si potrebbe avere una risposta ottimale al trattamento.

LINK

Trial Clinici Attivi
Biblioteca del Paziente
UOC Urologia (sezione Prostata)
UOC Radiologia
UOC Radioterapia
Biopsia Liquida
Molecular Tumor Board
ecc …

N.B.
Il presente documento sul web sarà un ipertesto con link a sezioni di approfondimento del nostro sito a partire dalle unità cliniche coinvolte nella patologia (urologia/sezione prostata, radioterapia, radiologia, ecc …)